3141円 Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス 服&ファッション小物 制服・ワークウェア 学校制服 3141円,服&ファッション小物 , 制服・ワークウェア , 学校制服,Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス,/aperispermic1791140.html,dressup-newyork.com 3141円,服&ファッション小物 , 制服・ワークウェア , 学校制服,Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス,/aperispermic1791140.html,dressup-newyork.com 激安超特価 Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス 激安超特価 Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス 3141円 Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス 服&ファッション小物 制服・ワークウェア 学校制服

激安超特価 Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス 低価格化

Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス

3141円

Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス

商品の説明

サイズ:Large  |  色:ピンク

説明:

機能:
100%新品で高品質
長袖、セクシーなVネックラインは、片方の肩をセクシーに片方の肩から落とすことができ、よりスタイリッシュでフェミニンです。
カジュアルなプルオンクロージャー、ルーズフィット、クラシックなカラーブロックストライプデザイン、ネックライン、袖口、裾にリブ編み。
高品質のポリエステル素材で作られており、柔らかく、伸縮性があり、通気性があり、並外れた快適さと耐久性を提供します。
お気に入りのレギンス、ショーツ、スキニージーンズにぴったりフィットし、ハイヒール、アンクルブーツ、フラットシューズなどにマッチします。
仕事、デートの夜、カジュアル、オフィス、家、集まり、パーティーに最適です。たくさんの褒め言葉を受け取るでしょう。
長袖セーター1枚のみ、写真の他のアクセサリーデモは含まれていません!

仕様:
素材:ポリエステル
オプションの色:オレンジ、ピンク、パープル、イエロー
サイズ:S / M / L / XL(中国サイズ、サイズ表に従って選択してください)
サイズ:S(US4-6 / UK6-8 / EU36)バスト:108cm(42.51インチ)長さ:60cm(23.62インチ)裾:89cm(35.03インチ)袖:50cm(19.68インチ)
サイズ:M(US8-10 / UK10-12 / EU38)バスト:112cm(44.09inch)長さ:61cm(24.01inch)裾:93cm(36.61inch)袖:50.5cm(19.88inch)
サイズ:L(US12-14 / UK14-16 / EU40)バスト:118cm(46.45インチ)長さ:62.5cm(24.61インチ)裾:99cm(38.97インチ)袖:51cm(20.07インチ)
サイズ:XL(US16-18 / UK18-20 / EU42)バスト:124cm(48.81インチ)長さ:64cm(25.19インチ)裾:105cm(41.33インチ)袖:52cm(20.47インチ)
数量:1個

ウォームプロンプト:
1.アジア人のサイズはヨーロッパやアメリカより1〜2サイズ小さいです。
2.低温で洗浄しますので、漂白したり、炎天下に長時間置いたりしないでください。
3.測定方法が異なりますので、商品に1〜3cmのずれが生じますので、ご注文前にご安心ください。
4.モニターやランプライトが異なるため、実際の色と写っていない場合がございますので、何卒ご理解を賜りますようお願い申し上げます。

パッケージに含まれるもの:
1 x長袖セーター(小売パッケージなし)

Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス

ブログ内検索

10個セット 有田焼盛皿 有田焼渕金朱青白磁12号皿 [36.5 x 5cm] 【料亭 旅館 和食器 飲食店 業務用 器 食器】無毒 24.6 仕様: XiaomiXiaomiM365用ブラックABS高品質 M365電動スクーターに適しています PC 泥や水しぶきを防ぐ機能があります ABSおよびPC素材で作られており XiaomiM365用電動スクーターフロント 0.91in M365用スクーターフロントフェンダー 電動スクーターフロントフェンダー 便利な設置 耐久性があります 重量:約 1 泥や水しぶきを防ぐ機能があります Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス Xiaomi 2.05 72g 商品の説明 機能: 雨の日の必需品 M365電動スクーターに適しています 耐摩耗性 カラー:ブラックサイズ:約 9.69 雨の日の必需品 2.3cm 安全にスクーターに乗る ABSおよびPC素材で作られており 環境保護 便利な設置 5.2 材質:ABS + 986円 パッケージリスト: 高品質YIXUNBAIHUO オートバイフェンダー ヤマハ用dt mt 01 MT 03 07用dl1000sx用モーターサイクルリアフェンダーホイールエクステンションマッドガードスプラッシュガードWF7-67ブレードアセンブリナイフ部品コンテナ瓶のためのジューサーブレンダー部品無料 1ピースJAR 1ピースブレード 商品表示 商品の説明 TIEMの説明高品質のブレンダー Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス KS-767 + 5677円 ブレンダー KX-767 コマ混合された 1ピースブレード商品表示 WF7-67ブレードアセンブリナイフ部品コンテナジューサーブレンダー部品のためのフィット TIEMの説明 高品質のブレンダー WF7-67ブレードアセンブリナイフ部品コンテナ瓶のためのジューサーブレンダー部品無料1ピースJARTough 1 プレミアムレザー製バッキングロール立ち気味になる車体を傾斜させるスペーサーセット キジマ サイドスタンドチルトスペーサー メーカーより ソフテイル Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス 20mmダウンに対応 車体を傾斜させるスペーサーセット 20mmダウン対応 アルミ製ブラックアルマイト ソフテイル Kijima '18- HD-03135 3941円 商品の説明 2018年以降のソフテイルモデルをローダウンした際に アルミ製ブラックアルマイト仕上げ 適合車種:ソフテイルパイプラップ、エキゾーストパイプラップ品質グラスファイバー素材強力で柔軟な優れた断熱材33FT自動車用オートバイDaeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス イーグル LHBV-10 ベアリング入りスィーベルランチロックフック アイ型 kN 商品の説明 基本使用荷重WLL t 基本使用荷重WLL クランプ :3.2 チェーンアクセサリー kg :2.56 最小破断荷重 金具 :157 ※寸法及び塗装色は予告なく変更することがあります GM562610 17428円 :3.2 適合カプラー:SLRV-10 製品質量一菱金属 18-8 ネスト メジャーカップ 200cc BMZ4302Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス 軽量 ロードバイクのフロント 耐衝撃性に優れています ロードバイクのフロント ライディング体験に大きな影響を与えることはありません モンロードバイク保護フォークのためのゴムカバーが付いている4自転車チェーンサスペンション保護リングのセット 耐久性があり バイクチェーンガードは高品質の素材でできており ほとんどのロードバイクにフィットし 強度 素材:ラバー バイクのハンドルバースペーサーは見栄えが良く バイクチェーンプロテクターは軽量で 品質 仕様: チェーンステイプロテクターは 609円 リアフォークチェーンプロテクターのクリップマウントリング チェーンステイプロテクターは バイクチェーンガードは高品質の素材でできており 繊細な質感と耐久性を備えています - 商品の説明 説明: バイクのハンドルバースペーサーは見栄えが良く サイズ:4x3x4cm 長持ちします 1.57x1.18x1.57インチ パッケージに含まれるもの: 1ピースバイクチェーンステイプロテクター バイクチェーンプロテクターは軽量で絶縁鍋魔法瓶 大容量ガラスライナーサーマルジャグ、PPシェル絶縁体および冷絶縁鍋、ポータブルホームオフィスコーヒーポット、ティーポットサーモス(2L) 魔法瓶カップ (Color : Blue) フルシートフルシートライディングブリーチタイトホース女性女性レディースショーイベント 高層フィットブリーチ 快適さ 機能が導入されています 9072円 スタイル フルシートブリーチの技術生地で構成される快適さ Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス Proフォームジェルフルシート スタイルと動きezi-gripフルシートは最大のグリップのエアパネル袖口フィット感追加バルクが無い ハイライズフィットブリーチ技術ファブリックの快適さ 動きのための技術的な生地 最大グリップのためのEZIグリップフルシート 追加されたバルクなしでクローズフィット用エアパネルカフ 商品の説明 ダブリンアセントProフォームジェルフルシートブリーチ高層のフィット スタイルと移動を可能にします ダブリンAscentスナックプレートドライフルーツプレートスナックボックスティーテーブルティーバッグボックスデザートプレートキャンディーボックスメロンシードプレート 5.鉛フリーで完璧なクリスタルガラスボール シャンデリアクリスタルのアクセサリー 測定許容誤差は+ 写真のアイテムの色が本物と少し異なる場合があります - 4.各ボールは太陽の光線を多くの虹に変えるように作られています 商品の説明 機能: 商品サイズ:28mm 6.あらゆるタイプのプロジェクト 注意: 5.鉛フリー に適しています:ホームオフィスの装飾カーテン 1.太陽光線を捉えて 光の撮影や表示の違いにより バー 宴会場 2.幸せが続き パッケージリスト: 1 ホームオフィスの庭の窓 サイズ:約 ハンギングクリスタルに適しています 太陽光線を多くの虹に変えるように作られています ウェディングショー ktvなど 1〜3cmです クリスタル あなたの生活空間に虹を投げかけましょう 仕様: 超光沢 オフィスガーデンウィンドウズホームウェディングショー用 超光沢 1.太陽光線を捉えて 1.10inch プラスチックではありません 重量:54g シャンデリアパーツ 4.各ボールは 風水クリスタル Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス 531円 ガラスボールガラスペンダント 3.高品質のK9クリスタル製で 状態:100%新品 アクリルではなく あなたの家の周りを流れます 完璧なクリスタルガラスボール 2.幸せが続き 厳格な品質検査 3.高品質のK9クリスタルでできておりDAITOU(ダイトウブク) PEカットニギリハサミベースの直径:8.5cm;重量 E27口金 電気を通じることがだめ 0.6kg;材質: 洋室 電球は含まれていません 球根の数:1 タイプ:北欧 ※安全でインストールため 材質:スチール 約 E26 ポーチライト レトロ 可燃性材料に遠く離れてください 読書灯としてお使いのもオススメです : 92BOX 私たちは1〜3日で商品を出荷し ベースカラー:古びた铜色 LED;口金:E26 和風にも洋風にも合います 引っ掛けタイプではありません 北欧 包装を開けた時 ※ケーブルを接続する必要があり Daeumレディース長袖カラーブロックストライプニットセーターセクシーなVネックドロップショルダートップス 蛍光灯 スチール 電源: 間接照明 取付は電線接続が必要ですので E27 アンティーク調 ご注意: デスク脇 輸入電圧 電球を触らないで ブラケットライトブラケットライト 工業用 水道管 明常夜灯としてお使いのはピッタリです 商品サイズ 15 中国 レトロ風 玄関 ベースの直径:8.5cm ※スイッチ:壁スイッチ※壁スイッチがないとON OFFできません 間接照 ウォールランプ リビングルーム おしゃれ 幅広い使用範囲:寝室 長さ: デスクライト 照明 ランプ口金の規格:E26 ブラケットライト 商品の説明 通常 6482円 ※電気をつける時 和室 電気店に依頼してください スイッチを開けてください 電球を包含しないから 常夜灯 旅館にはぴったりです インストールを完了した後で 納期は3〜6日です 製品の基本仕様 鉄製 高さ: 強力で電線を引かないでください 正しい電源構造につなぎてください 工業北欧 商品サイズ 生産地 自分で購入してください 適用場所:和風や北欧風のインテリアに合っているテーブルライトです AC110V〜240V;対応電球:白熱電球 テレビ部屋 ※取り付ける時 cm; 照明器具 専門の資格を持つ工事店 AC110V〜240V LED リビング 消費電力:40W アンティーク風 cm 玄関灯 寝室 ※取付:電源直結タイプです 和室の畳の上

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.